Ramenski sklep

Ramenski sklep je kroglasti sklep v katerem se stikata glavica nadlahtnice (caput humeri) in ponvica lopatice (cavitas glenoidalis), katere površino še povečuje hrustančni obroč (labrum). Druga dva sklepa v ramenskem obroču sta sterno-klavikularni (med prsnico in ključnico) ter akromio-klavikularni (med akromialnim odrastkom lopatice in ključnico). Gibi v ramenskem sklepu so zaradi njegove oblike zelo obsežni in v njem z lahkoto izvajamo predročenje do navpične osi, odročenje, zaročenje, priročenje, kroženje in tudi sukanje okoli vzdolžne osi oz. rotacije.

Osnovno gibalo ramenskega obroča je t.i. mišična rotatorna manšeta, sestavljena iz več posameznih mišic potekajočih v različnih smereh, ki kot nekakšne mišična kapa prekriva in premika ramenski sklep. Druge, t.i. mehko-tkivne strukture v ramenskem obroču, ki pripomorejo k nemotenim in predvsem stabilnim gibom so sklepna ovojnica, sklepne vrečke (burze) in mišične tetive ter vezi.
Večina bolečinskih sindromov v ramenskem obroču izvira iz neposrednih poškodb, ponavljajočih preobremenitev ali degenerativnih sprememb mehkih tkiv. Bolečina iz mehkih tkiv ramenskega obroča se pogosto širi izven področja ramena, predvsem v sprednjo zgornjo tretjino nadlahti, občasno vse do komolčnega sklepa. Ob pojavu bolečine v rami moramo biti pozorni tudi na dejstvo, da je le-ta lahko tudi znak resnejšega notranjega obolenja, npr. vnetja žolčnika, bolezni jeter, akutnega koronarnega dogajanja (tudi akutnega miokardnega infarkta), v ramenski obroč pa izžareva tudi bolečina zaradi draženja korenin vratne hrbtenjače. 

Najpogostejši razlogi za kronično bolečino v ramenskem obroču so:
- utesnitveni sindrom rotatorne manšete zaradi tendinitisa (vnetja tetiv) ali bursitisa (vnetja sluznih vrečk),
- poškodba (ruptura, natrganje) mišic rotatorne manšete,
- vnetje sklepne ovojnice (adhezivni kapsulitis, zmrznjena rama),
- artroza remenskega sklepa.


Tendinitis in bursitis ramenskega obroča

Tendinitis pomeni vnetje tetiv mišic ramenskega obroča. Slednje se najpogosteje pojavi zaradi ponavljajočega stisnjenja (lahko tudi delnega natrganja) tetiv v ozkem prostoru med glavico nadlahtnice in akromialnim odrastkom lopatice (subakromialni prostor) ob gibih roke nad nivo horizontale. Otekla in vneta tetiva se nato utesni v ozkem subakromialnem prostoru in povzroča tipično bolečino ob dvigu roke nad nivo horizontale in med ležanjem oz spanjem na prizadeti rami. Bolniki opisujejo tudi »pokanje v rami«. V primeru, da se na mestu mikro-poškodb tetive tvorijo osifikacije oz. »kalcinacije«, stanje imenujemo tudi kalcinantni tendinitis. T.i. »kalcinacije« niso, kot velja splošno prepričanje, trda tvorba, ampak stisljiva in zdrizasta snov, ki po strukturi še najbolj spominja na zobno pasto. Stanje je lahko tudi brez preobremenitvenih vzrokov povzročeno z anatomsko (prirojeno) varianto nizko ukrivljenega akromialnega odrastka, zadebeljenega korako-akromialnega ligamenta ali izrastkov v okolici sklepa. Bursitis pomeni vnetje sluzne vrečke, ki je položena med deltoidno mišico in akromialnim odrastkom lopatice in nastane zaradi enakega vzroka – ponavljajočega stisnjenja burze pod kostni akromialni odrastek. Stanje lahko med pregledom potrdimo z usmerjenim pogovorom, kliničnim pregledom ramenskega sklepa in ultrazvočno preiskavo, ki bo prikazala značilne spremembe v mehkih tkivih. Zdravljenje je v večini primerov uspešno in predvsem konzervativno, zdravnik pa vam bo predstavil možnosti lajšanja bolečin s protibolečinskimi – protivnetnimi zdravili, infiltracijo protivnetnega zdravila v subakromialni prostor pod akromialni odrastek in metode fizikalne terapije. V redkih primerih, predvsem v primeru prirojenega nizko ukrivljenega akromialnega odrastka, je svetovana operacija – t.i. akromioplastika, s katero se sprosti subakromialni prostor.


Poškodba mišic rotatorne manšete

Do spontane poškodbe (ruptura, strganje) mišic rotatorne manšete pride najpogosteje pri osebah starejših od 40 let in sicer že zaradi manjše preobremenitve in degenerativnih sprememb tetiv (tudi v sklopu utesnitvenega sindroma), pri mlajših osebah pa je pogostejši vzrok direktna poškodba oz padec na ramo. Bolniki opisujejo bolečino nad zgornjim delom deltoidne mišice, zaradi oslabele moči mišic pa težko dvignejo roko nad nivo horizontale (običajno niti do tam ne) in so zelo ovirani pri oblačenju zgornjega dela telesa in opravilih nad višino glave. Rentgensko slikanje rame ne bo prikazalo sprememb, stanje pa je možno zanesljivo potrditi z ultrazvočnim pregledom, v kasnejših obdobjih z namenom natančnejše diagnostike pa s CT slikanjem s kontrastnim sredstvom ali magnetnoresonančno preiskavo. Predvsem pri mlajših osebah in po športnih poškodbah je utemeljen kirurški poseg v smislu rekonstrukcije poškodovane tetive. Načelno priporočamo pogovor in pregled pri ortopedu zaradi eventuelne rekonstrukcije tetive vsakemu bolniku z rupturo rotatorne manšete.


Vnetje sklepne ovojnice

Vnetje sklepne ovojnice imenujemo s strokovnim izrazom adhezivni kapsulitis, žargonsko pa tudi »zamrznjena rama«. Kot namiguje ime, je gibanje v rami s to okvaro močno zavrto in boleče. Stanje običajno nastopi po poškodbah in udarcih v ramo, lahko pa tudi v sklopu revmatskih bolezni. Osebe s sladkorno boleznijo, po možganski kapi, ter boleznih pljuč in srca so bolj nagnjene k nastanku adhezivnega kapsulitisa. Vnetju sklepne ovojnice sledi nastanek zarastlin v sklepnem prostoru, zmanjša se količina sklepne tekočine, ovojnica pa sčasoma izgubi prožnost ter postane ne-elastična in praktično onemogoča gibanje v ramenskem sklepu. Bolezen poteka v treh fazah:
- prva faza je vnetna in zato izrazito boleča, gibanje pa močno omejeno, trajanje je omejeno na tri do osem mesecev.
- druga faza traja štiri do šest mesecev, označuje jo postopno umirjanje bolečine, vendar še vedno zelo zavrta gibljivost sklepa. V tej fazi pride do tvorbe zarastlin v sklepu.
- tretja faza traja do tri mesece in je v bistvu faza okrevanja. Bolečina se postopno umirja, hkrati pa se izboljšuje tudi gibljivost v sklepu.
Zdravljenje sestoji iz protibolečinske fizikalne terapije, usmerjenih in asistiranih vaj za ohranjanje gibljivosti, uživanja protibolečinskih in protivnetnih zdravil, smiselna je tudi injekcija protivnetnega sredstva v sam sklep (»blokada«), ki umiri bolečino, hkrati pa zaradi dodanega volumna zdravila ovojnico raztegne in delno potrga zarastline. Ravno zaradi tega, bolniki nekaj dni po injekciji občutijo še nekoliko močnejšo bolečino, ki pa nato izzveni oz. se bistveno omili. V primeru izrazito omejene gibljivosti je možen tudi kirurški poseg, s katerim se sprosti in razširi sklepno kapsulo (kapsulotomija oz. kapsulorafija).

Osteoartroza ramenskega sklepa
 
Ramenski sklep ne sodi med nosilne sklepe in je zato redkeje kot drugi sklepi prizadet zaradi artroze. Osteoartroza je bolezenski proces, ki se prične že v drugem ali tretjem desetletju življenja, nato poteka tiho, izrazi pa najpogosteje po 65. letu starosti. V osnovi gre za bolezensko (ne le starostno), prehitro in prezgodnje propadanja hrustančne plasti v sklepu, ki je odraz izgubljanja vsebnosti vode in neuspešnega nadomeščanja hrustančne medceličnine s tvorbo le-te v hrustančnih celicah. Propadanju sklepnega hrustanca se v kasnejših obdobjih pridružijo tudi spremembe na kostni površini sklepa (zgostitev kostnine, tvorba kostnih izratkov), sklepni ovojnici ter tetivah in mišicah v okolici sklepa.
Osteoartroza se izredno redko primarno začne v ramenskem sklepu, bolj običajno je, da je pred tem že prizadet eden ali več od nosilnih sklepov. Bolniki težave opišejo kot bolečino, ki je locirana bolj nad sklep med lopatico in ključnico in se značilno poveča z obremenitvijo sklepa ter umiri s počitkom, ter kot omejeno gibljivost v rami, lahko pa je opazno tudi otekanje sklepa. Za dokaz artroze ramenskega sklepa bo poleg kliničnega pregleda zadoščalo rentgensko slikanje, ki bo prikazalo zožanje ali celo izginotje sklepne špranje med glavico nadlaktnice in ponvico lopatice. Ultrazvočna preiskava bo dodatno potrdila izliv tekočine v sklep ter spremembe na tetivah in mišicah v okolici sklepa. Z laboratorijskimi preiskavami bo vaš zdravnik izključil možnost vnetja in sekundarnih degenerativnih sprememb v sklepu zaradi sistemske revmatske bolezni (npr. pri revmatoidnem artritisu).


Kronična bolečina v ramenskem obroču je torej običajno povezana z degenerativnimi in preobremenitvenimi ter redkeje s poškodbenimi spremembami. Izid zdravljenja je praviloma ugoden ob uporabi fizikalne terapije, protibolečinskih – protivnetnih zdravil in z lokalno aplikacijo protivnetnih sredstev (infiltracije v subakromialni prostor, blokada  sklep), le redko je potrebno kirurško zdravljenje. Ob pojavu bolečine v rami je vedno potrebno izključiti resnejša internistična, onkološka in nevrološka obolenja, ki se lahko izražajo kot prenesena bolečina v ramenski sklep. Ker je razlog bolečine v ramenskem obroču v večini primerov v okvari, poškodbi ali spremembi mehkih tkiv, je ultrazvočna preiskava priporočljiva kot dostopna in zanesljiva diagnostična metoda.

Ramenski sklep je po svoji anatomski zgradbi in funkciji eden najbolj kompleksnih telesnih sklepov. Omogoča največji obseg gibljivosti, navkljub izredni fleksibilnosti pa hrati zagotavlja tudi stabilnost roke. Zapletena zgradba in delovanje tega sklepa pa sta kriva tudi za pogostejše poškodbe.
V različnih starostnih obdobjih prevladujejo različne oblike ramenskih poškodb. Kot najpogostejše velja omeniti težave zaradi ponavljajočih se izpahov ramena, ki prevladujejo med 15. in 25. letom starosti, in različne oblike okvar kit rotatorne manšete, ki so posebno pogoste po 40. letu. Poleg teh dveh najpogostejših skupin poškodb se lahko v ramenu pojavljajo še težave, povezane z vnetjem dolge bicepsove kite, poškodbe akromioklavikularnega sklepa (sklep med končnim delom ključnice in lopatico), v kasnejšem obdobju pa tudi težave z obrabo hrustanca (artrozo) ramenskega sklepa.

Začne se s poškodbo

Ponavljujoči se izpahi ramena se običajno začnejo po poškodbi, pri kateri v nekem skrajnem položaju ramena nenadno deluje zunanja sila. Okvara vezi, ki stabilizirajo ramenski sklep, je pogosto trajna, kar ima za posledico kasnejše ponavljanje izpahov ramena že pri manjših nepravilnih gibih ali celo med vsakodnevnimi aktivnostmi. Praviloma tako stanje zahteva operativno zdravljenje, ki je lahko večinoma artroskopsko – torej z minimalno invazivno operativno tehniko, kjer skozi drobne odprtine ob pomoči endoskopske kamere rekonstruiramo okvarjena mehka tkiva.

Okvare v kitah rotatorne
manšete

Na večjo pogostost okvar kit rotatorne manšete pri starejših vplivajo degenerativne spremembe, ki se po 40. letu začnejo pojavljati v kolagenih vlaknih teh kit, kar postopno zmanjšuje njihovo elastičnost ter odpornost proti obremenitvam in poškodbam. Rotatorno manšeto ramena sestavlja skupina štirih kit, ki se s skupnim narastiščem pritrjajo na zgornji del nadlaktnice ter sodelujejo pri izvajanju vseh aktivnih gibov v sklepu. Prekomerne obremenitve teh kit lahko nastajajo pri športih, kot so tenis, plavanje, golf in tek na smučeh. Sprva se bolečine lahko pojavljajo le med obremenjevanjem ramena ali neposredno po obremenitvi. V teh zgodnjih fazah okvare v kitah rotatorne manšete opažamo preobremenitveno vnetje in otekanje.
Če se preobremenjevanje nadaljuje in stopnjuje, lahko postopno pride do natrganja ter kasneje tudi do popolnega pretrganja kit. Takšno stopnjo okvare običajno spremlja stopnjevanje bolečin, ki pogosto postanejo stalne in jih pacient čuti tudi ponoči. Neredko je nastop izrazitejših težav povezan z lažjo poškodbo, kot je poteg za roko ali spodrsljaj, pri katerem se opremo na roko.

Najprej na posvet k ortopedu

Zdravljenje težav, povezanih z rotatorno manšeto, je lahko sprva konzervativno, a preden se odločimo za karkoli, je pomemb no, da se posvetujemo z ortopedom. Praviloma se priporoča, da že v zgodnji fazi opravimo diagnostične postopke z ultrazvočno preiskavo in po potrebi tudi z magnetno resonanco ramena, saj lahko le s temi preiskavami zanesljivo ocenimo stopnjo okvare kit rotatorne manšete. Če se ob tem potrdi, da gre za začetno okvaro ali delno natrganje kit, se izdela primeren individualni protokol konzervativnega zdravljenja in rehabilitacije.
Kadar pa so kite popolnoma pretrgane, pa se zaradi bistveno boljših rezultatov pogosto predlaga operativno zdravljenje. Slednje je tudi na tem področju v zadnjih letih izjemno napredovalo in se izvaja z artroskopsko minimalno invazivno tehniko.